СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Сообщите нам кто вы?
ВСТУПЛЕНИЕ
По данным Глобального бремени болезней от 2016 года
Боль в нижней части спины (в пояснично-крестцовом отделе позвоночника) постоянно испытывают 57,6 миллионов человек. Боль в нижней части спины (БНС) – одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются к неврологу. 11-12% населения являются инвалидами из-за болей в спине [1]. Такой рост количества людей, страдающих от БНС, связан с увеличением и старением населения.
ПОНЯТИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В зависимости от источника можно найти разные определения боли в нижней части спины. Европейские рекомендации по профилактике боли в спине, описывают боль в спине, как «боль и дискомфорт, локализованные ниже ребер и выше ягодичных складок, с иррадиацией в ногу или без нее» [2]. В большинстве случаев (90-95%) боль является проявлением скелетно-мышечных изменений и носит неспецифический характер, т.е. боль не вызвана специфическими причинами (инфекционные, неопластические, воспалительные и другие) [2] .

Во многих случаях острая БНС регрессирует в течение 2 недель, и большинство пациентов возвращаются к работе в течение 1 недели. Известно, что при увеличении длительности боли значительно ухудшается прогноз. При продолжительности болевого синдрома более 6 мес только 50% пациентов возвращаются к полноценной повседневной и рабочей активности.

БНС разделяют на острую (<6 нед), подострую (6–12 нед) и хроническую (>12 нед). Известно, что примерно в 10–15% случаях острая БНС трансформируется в хроническую. Более 10 лет при диагностике и лечении болей в спине используется система «желтых флагов» – факторов риска хронизации БНС. В 2010 г. на основании данных систематического обзора R. Chou и P. Shekelle [14] выделены наиболее информативные показатели хронизации БНС: неадаптивные стратегии поведения; отсутствие отчетливых структурных причин; сопутствующие соматические и психоэмоциональные расстройства. При этом низкий уровень тревоги и страха, связанных с БНС, а также использование адаптивных стратегий преодоления боли являются достоверными предикторами благоприятного прогноза. К сожалению, медицинский персонал зачастую сам является причиной повышенной тревожности пациентов и формирования неадаптивных стратегий преодоления боли. Необоснованно широкое использование МРТ позвоночника, неверная трактовка полученных данных, ошибочное представление о прямой связи неспецифических изменений на МРТ с болевым синдромом, убеждение пациента в необходимости различных, иногда хирургических, манипуляций и ограничение физической активности способствуют не только увеличению длительности острой боли, но и хронизации БНС.

В настоящее время на основании данных многочисленных исследований можно утверждать, что нет прямой зависимости между изменениями, в том числе в межпозвонковых дисках, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ), и развитием БНС. При МРТ изменения выявляются у пациентов не только без острой боли в спине, но и без болевого анамнеза [12]. Кроме того, развитие анатомических изменений в позвоночнике не совпадает с возникновением БНС и не является предиктором эффективности проводимой терапии.
    ПРОФИЛАКТИКА
    Вопрос о возможности и эффективности первичной профилактики БНС остается открытым. С одной стороны, распространенность БНС среди населения, частый дебют болевого синдрома в подростковом возрасте и болевой анамнез указывают на то, что первичная профилактика БНС у взрослого населения маловероятна. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что регулярная лечебная гимнастика может быть эффективна для профилактики БНС. При этом использование различных ортопедических средств (стельки, супинаторы, корсеты, бандажи), ограничение подъема тяжести, борьба с психоэмоциональным стрессом неэффективны как средства первичной профилактики БНС [13].

    Доказано положительное влияние лечебной гимнастики на профилактику и течение БНС. В структуру лечебных фитнес-программ должны входить упражнения на гибкость, растяжение, координацию, выносливость, аэробная и силовая нагрузки. В качестве аэробных нагрузок при неспецифической БНС с успехом могут использоваться бег и катание на велосипеде [18].
    МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
    • При острой неспецифической боли в пояснице, которая не связана со специфическими причинами (красные флаги исключены), главное - это поощрение повседневной активности пациента и самоконтроля;
    • Самоконтроль может включать самостоятельное выполнение лечебной гимнастики и самообучение (чтение буклетов или участие в онлайн-обучении);
    • Препаратами выбора при остром болевом синдроме являются нестероидные противовоспалительные (НПВП) в виде монотерапии или в комбинации с миорелаксантами;
    • Использование системных глюкокортикоидов (ГК) не показано;
    • При радикулопатии у пациентов с острой БНС используют эпидуральные блокады с ГК;
    • При недостаточном обезболивающем эффекте НПВП возможно назначение коротких курсов (не более 7 дней) опиоидных анальгетиков и/или методов локального обезболивания;
    • На начальном этапе физической терапии необходимо отдавать предпочтение мануальной терапии;
    • Рекомендуются регулярные занятия лечебной гимнастикой или фитнес-программы через 2-3 нед после начала острой БНС (групповые/индивидуальные программы тренировок);
    • Прогресс в лечении должен быть виден через 7-14 дней.
    МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
    • Пациенты должны быть клинически обследованы. Обследование должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование и неврологические тесты для распознавания корешковых синдромов;
    • Пациенты должны проходить скрининг на «красные флаги», чтобы исключить серьезную патологию. При подозрении на эту патологию должно проводиться диагностическое обследование (например, МРТ);
    • Пациенты должны быть обследованы на наличие факторов психосоциального риска («желтые флаги» такие, как низкая самооценка, страх движения, тревога), чтобы спрогнозировать неблагоприятные результаты лечения;
    • Необходимо использовать шкалу стратификации риска (такую как STarT);
    • Рекомендовано немедикаментозное и неинвазивное лечение, которое включает в себя образование (образовательные программы/школы "спины"), самоуправление, возвращение к привычной деятельности, физические упражнения, добавление психологических программ для тех, у кого длительно сохраняются симптомы (междисциплинарное лечение);
    • Физические упражнения являются первой линией лечения. Нет данных, подтверждающих, что один тип упражнений превосходит другой. Выбор упражнений может зависеть от предпочтений пациента и опыта лечащего врача. Следует использовать различные виды упражнений;
    • Начальная физиотерапия может включать ходьбу, пилатес, тай-чи, йогу, прогрессивную релаксацию (в некоторых руководствах массаж и мануальную терапию);
    • Программы тренировок могут быть групповыми или индивидуальными;
    • Пассивные методы физиотерапии (массаж, мобилизация позвоночника, иглоукалывание и спинальные манипуляции с радикулопатией) обычно не рекомендуются или необязательны (в некоторых протоколах);
    • Медикаментозная терапия, если и используется, то включает нестероидные противовоспалительные препараты и антидепрессанты в самой низкой эффективной дозе и в течение наиболее короткого возможного времени;
    • Инъекции, радиочастотные процедуры денервации и хирургические методы лечения, как правило, не рекомендуются;
    • В случае отсутствия улучшений через 4 недели или при подозрении на специфическую патологию или радикулопатию, необходимо направить пациента на консультацию к узкому специалисту.
    НЕКОТОРЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ В СПИНЕ
    • Долгое время постельный режим считался «золотым стандартом» терапии острой БНС. За последнее десятилетие роль постельного режима в эффективном лечении БНС кардинально пересмотрена. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований показывают, что у пациентов, соблюдающих постельный режим при острой неспецифической БНС, дольше сохраняется болевой синдром и затягивается период нетрудоспособности [15];
    • Высокий уровень доказательной эффективности имеют образовательные программы/школы для пациентов с БНС. Снижение уровня страха и тревоги, формирование адаптивных активных стратегий преодоления, создание эргономичных рабочих мест значительно уменьшают риск трансформации острой боли в хроническую [16, 17];
    • Существует мало доказательств того, что низкоинтенсивная лазеротерапия более эффективна при боли в спине, чем «ложная» лазерная терапия (плацебо);
    • Ограниченные данные показывают, что иглоукалывание является умеренно эффективным методом лечения при острой боли в спине [1];
    • Имеются доказательства от среднего до высокого качества, что метод Маккензи при острой боли в пояснице не превосходит другие реабилитационные мероприятия для уменьшения боли и инвалидности [2];
    • Большинство пациентов, испытывающих острую боль в спине, выздоравливают независимо от терапии (с ней/или без нее)[1]. Чаще всего уровень боли низкий или умеренный и, как правило, кратковременный [1];
    • Не было никаких рекомендаций относительно рекомендуемого уровня боли во время выполнения упражнений и уровня боли на каждом этапе тренировок [3];
    • Пассивные физические или электрические методы лечения, такие как коротковолновая диатермия, интерференционная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, поддержка спины (корсет), вытяжение и ультразвук, в значительной степени признаны неэффективными и не рекомендуются [4,5,6];
    • Большинство клинических испытаний за последние 5 лет показали, что пилатес является эффективным методом реабилитации, который приводит к желаемым результатам, таким как уменьшение боли и инвалидности [7];
    • Исследования показывают, что занятия йогой при хронической неспецифической боли в спине демонстрируют небольшое функциональное улучшение с небольшим уменьшением боли. Однако у некоторых людей боль в спине усилилась [8];
    • В краткосрочных и среднесрочных наблюдениях было установлено, что ходьба (с доказательствами низкого и среднего качества) столь же эффективна в снижении инвалидности и боли, как и другие нефармакологические методы [9];
    • Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2018 году, обнаружил доказательства среднего качества, что мануальная терапия и мобилизация позвоночника при лечении хронической боли в пояснице уменьшили боль и улучшили функцию. Мануальная терапия оказалась более эффективной, чем мобилизация, хотя оба метода были безопасными [10];
    • Один из метаанализов показал, что даже во время и после беременности остеопатические манипуляции при боли в пояснице и тазовом поясе дали клинически значимые результаты [11];
    • Показания для использования специальных ортопедических корсетов и матрасов при неспецифической БНС не обоснованы ни практическим опытом, ни данными сравнительных исследований. Как правило, положительный эффект применения ортопедических матрасов высоко индивидуален и крайне сложно определить, от каких факторов он зависит.
    06 ФЕВРАЛЯ / 2019

    Перевод публикации: www.physio-pedia.com, www.ncbi.nlm.nih.gov, A.V. Sergeev

    © feez.io