Остеоартроз - это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, возникающее в результате механической перегрузки сустава [1]. При остеоартрозе тазобедренного сустава (коксартроз) поражается суставной хрящ, а также возникают изменения в субхондральной кости, синовиальной оболочке, связках и капсуле сустава [2]. Дегенеративно-дистрофические изменения приводят к сужению суставной щели, что может проявляться различной симптоматикой [2].

Коксартроз является одной из 15 самых частых причин, приводящих к инвалидности [3]. Остеоартроз тазобедренного сустава (ТБС) выявляется у 10% людей в возрасте старше 65 лет, при этом 50% от этих случаев проявляются симптоматически [4]. Исследования показывают, что риск развития остеоартроза тазобедренного сустава у людей, которые доживают до 85 лет, составляет 25% [1].

Чаще всего причина поражения связана с изменением суставного хряща, но также патологический процесс может быть вызван феморо-ацетобулярным импинджментом [6]. Хрящ поражается чаще в вертлужной впадине, чем в головке: 72,2% и 16,7% соответственно. Страдает в основном передневерхняя поверхность вертлужной впадины.

К появлению вторичного остеоартроза предрасполагают различные анатомические особенности, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными [6],[8].

Боль:

• постепенно нарастает;
• усиливается: при физической нагрузке, при неправильном распределении нагрузки, при слишком долгой нагрузке на ТБС, в холодную погоду;
• уменьшается после продолжительного движения;
• локализация боли чаще в паху/бедре, иррадиирует в ягодицы или колено;
• в терминальной стадии: боль постоянного характера, ночная боль.

Скованность:

• в терминальной стадии остеоартроза утренняя скованность не более часа, обычно уменьшается после движения;

Ограничение объема движений - приводит к контрактурам суставов и мышечной атрофии;

Крепитация при движении;

Нарушения походки - анталгическая походка, походка Тренделенбурга;

Укорочение ноги;

Местное воспаление.

[10],[11],[12],[13].

1. Контузия мышц;
2. Растяжение мышц - ягодичной мышцы, мышцы отводящей бедро;
3. Атлетическая пубалгия (спортивная грыжа);
4. Синдром грушевидной мышцы;
5. Хамстринг- синдром;
6. Воспалительные заболевания;
7. Синдром щелкающего бедра;
8. Бурсит тазобедренного сустава;
9. Артрит;
10. Септический артрит ТБС;
11. Аваскулярный некроз (асептический некроз);
12. Разрыв губы ТБС;
13. Переломы бедра;
14. Вывихи ТБС;
15. Опухоли;
16. Хондральный дефект;
17. Повреждение связок;
18. Ишиас;
19. Невропатия (особенно запирательного и латерального кожного нерва бедра);
20. Поражение суставной капсулы;
21. Растяжение паховой связки.

Диагноз коксартроз должен быть выставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра и клинико-диагностических исследований. Американский ревматологический колледж при диагностике остеоартроза ТБС рекомендует использовать следующие критерии: [1],[15].

Клинические критерии класса А

• боль в тазобедренном суставе;
• угол вращения ТБС внутрь <15 °;
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≤45 мм / ч ИЛИ сгибание в тазобедренном суставе ≤115 °, если СОЭ в норме.

Клинические критерии B

• боль в тазобедренном суставе;
• боль, возникающая при вращении бедра внутрь;
• утренняя скованность ≤1 час;
• возраст > 50 лет.

Клинические плюс рентгенологические критерии

• боль в тазобедренном суставе;
• два из следующих критериев:
  • СОЭ <20 мм / ч;
  • остеофиты на головке бедренной кости или вертлужной впадине на рентгенограмме;
  • сужение суставной щели на рентгенограмме.

Сатлив (Sutlive) и соавторы опубликовали список критериев для выявления коксартроза у пациентов с односторонней болью в области ТБС. Если присутствуют 3 из 5 критериев, вероятность остеоартроза составляет 68%. Если присутствуют 4-5 критериев из 5, вероятность увеличивается до 91%. Критерии являются положительными, когда при выполнении тестов пациент испытывает боль или ограничение движения [16]. Пять критериев Сатлива:

• сгибание;
• вращение внутрь;
• тест Scour: вращение внутрь и наружу при отведении и приведении бедра;
• тест Патрика или FABER: сгибание, отведение и вращение наружу бедра;
• тест на сгибание бедра [17].

Консультация ортопеда-травматолога должна включать следующее [10],[11],[12]:

• Сбор анамнеза:
  • жалобы на боль, деформацию, скованность при движении и/или хромоту;
  • анамнез жизни, связанный с болью в тазобедренном суставе (врожденные или детские заболевания, предыдущая травма).

• Физикальное обследование:
  • осмотр в положении стоя (осанка, деформации, мышечная атрофия);
  • тест Тренделенберга;
  • оценка походки;
  • осмотр в положении лежа на спине (включая длину ног);
  • пальпация (чувствительность бедра, боль и чувствительность над большим вертелом);
  • определение амплитуды движений: ранними признаками остеоартроза ТБС являются ограничение отведения и вращения. По мере прогрессирования заболевания также ограничивается сгибание, разгибание и приведение. Как правило, при обследовании амплитуды движений в ТБС боль возникает в конце движения;
  • определение крепитаций при движении.

Остеоартроз тазобедренного сустава может быть диагностирован по клинической картине. С помощью специальных методов обследования (например, рентгенография) должно отслеживаться прогрессирование заболевания.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Как правило, рентгенография является первым исследованием, которое позволяет диагностировать остеоартроз ТБС. На рентгенограмме наблюдается сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и кисты [18].

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ лучше выявляет ранние изменения в структуре кости, такие как очаговые дефекты хряща и повреждения костного мозга в субхондральной кости [15].

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ позволяет оценить состояние мягких тканей и кости [10].

Медикаментозное лечение остеоартроза ТБС направлено на устранение симптомов заболевания. Основное внимание следует уделять первичной профилактики [1]. Оптимальное лечение коксартроза заключается в комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Также важно учитывать пожелания и ожидания пациента.

ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ СИМПТОМЫ:

• препарат выбора: парацетамол;
• НПВС:
  • низкие дозы и продолжительный прием вызывает побочные эффекты;
  • при отсутствии эффекта от приема парацетамола;
  • у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов со стороны ЖКТ: неселективный НПВС вместе с гастропротектором ИЛИ селективный ингибитор ЦОГ-2;
• дулоксетин - действует на центральную нервную систему, подавляя боль.
• опиаты:
  • трамадол (ненаркотический опиоид);
  • могут использоваться в сочетании с парацетамолом;
  • используются при противопоказаниях к приему НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 или их неэффективности.
• внутрисуставные инъекции:
  • кортикостероиды: во время обострений и при отсутствии эффекта парацетамола и НПВС;
  • плазма обогащенная тромбоцитами - плазмолифтинг (доказательства эффективности отсутствуют);
• гиалуроновая кислота (доказательств эффективности недостаточно);
• болезнь-модифицирующие препараты при остеоартрозе (исследования по этой теме еще продолжаются).

ТОТАЛЬНАЯ ЗАМЕНА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

90% всех операций по замене тазобедренного сустава выполняются по поводу терминальной стадии коксартроза. Оперативное лечение эффективно уменьшает симптомы и проводится в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения.

ШЛИФОВКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Как правило, такая процедура проводится у молодых и активных пациентов с болезненной дисплазией и деформациями.

ОСТЕОТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Остеотомия выполняется для исправления имеющегося дефекта ТБС. Такое вмешательство редко используется в лечении остеоартроза.

ОПЕРАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ СУСТАВА [1], [19].

• артроскопическая санация (удаление деформированной части хряща);
• хирургическая реконструкция.

Физиотерапия играет основную роль в лечении пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава, и в основном направлена на устранение боли и физическую адаптацию пациентов. Доказано, что программы упражнений уменьшают боль и улучшают функцию сустава у пациентов с остеоартрозом ТБС [1], [15]. Применение биопсихосоциального подхода в лечении коксартроза приводит к тому, что пациенты испытывают меньше беспокойства, даже если состояние не улучшилось [15]. Важно учитывать, что диетологи, эрготерапевты и психологи могут сыграть важную роль в лечении остеоартроза ТБС.

Обучение пациентов может включать [1],[10],[19]:

• понятие о патологии, как может протекать заболевание;
• роль физиотерапии в лечении пациента и какие результаты может ожидать пациент от физиотерапевтического лечения;
• необходимость снижения веса (сочетание диеты и физических упражнений);
• правила самоуправления болью:
  • использование тепла или холода (местно);
  • техники расслабления;
  • психологические методы преодоления трудностей;
  • упражнения.

Устройства, такие как трости, костыли или ходунки, могут улучшить подвижность и самостоятельность пациента. Также важную роль в адаптации пациентов играет трудотерапия, которая с помощью функциональных вспомогательных устройств может обучать, например, поднимать низко лежащие предметы так, чтобы не возникала боль.

Лечебная физкультура является эффективным методом лечения остеоартроза тазобедренного сустава [15]. Специальные упражнения могут увеличить амплитуду движений и гибкость, а также укрепить мышцы бедра и ноги. Физиотерапевты совместно с пациентом должны разработать индивидуальную программу упражнений, которая будет отвечать потребностям и образу жизни пациента [15],[19]. Преимущество физических упражнений в том, что они могут помочь пациентам самостоятельно справиться с остеоартрозом ТБС.

Гидротерапия также эффективна при лечении коксартроза. Плавучесть и снижение силы тяжести помогает пациентам с лишним весом уменьшить боль при коксартрозе [19].

Исследование показало, что 6-недельное обучение и программа тренировок значительно уменьшило боль и инвалидность у пациентов, планирующих замену сустава. Последующие результаты показали улучшение функций, знаний и психосоциального статуса у таких пациентов [20]. Клинические испытания также позволяют предположить, что такая программа тренировок может отложить необходимость проведения операции по замене тазобедренного сустава [19].

В лечении остеоартроза тазобедренного сустава используются следующие мануальные техники [15]:

• мягкая мануальная техника и растяжка;
• мобилизация посредством вспомогательного и физиологического движения;
• манипуляции.

Нет убедительных доказательств эффекта мануальной терапии при лечении коксартроза [1]. Мобилизация суставов может уменьшить боль и увеличить амплитуду движений в ТБС, особенно у пожилых людей. Мобилизация суставов также может «оказывать растягивающее действие на суставные капсулы и мышцы, восстанавливая таким образом нормальную биомеханику сустава» и снижать кинезофобию [21].