ТАЗОВАЯ БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Сообщите нам кто вы?
Врач
Тренер
Пациент
ВСТУПЛЕНИЕ
Европейские рекомендации, разработанные Vleeming и коллегами:
«Причины боли в тазовом поясе могут быть связаны с беременностью, травмой, артритом или остеоартрозом. Боль ощущается между подвздошным гребнем и ягодичной складкой, особенно в районе крестцово-подвздошных суставов. Боль также может иррадиировать по задней поверхности бедра, а может возникать в сочетании/или без с болью в симфизе. Эта боль влияет на ходьбу и нахождение в положениях сидя и стоя. Диагноз боли в тазовом поясе должен быть выставлен только после исключения патологии в поясничном отделе позвоночника. Пациенты с болью или с дисфункцией в тазовом поясе должны быть обследованы с помощью специальных клинических тестов» [1].
КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ АНАТОМИЯ
Таз образуют крестец, подвздошная, седалищная и лобковая кости. Подвздошная, седалищная и лобковая кости срастаются между собой и образуют тазовую кость. Парные тазовые кости спереди соединяются между собой при помощи лобкового симфиза, а сзади прикрепляются к крестцу, образуя крестцово-подвздошные суставы.

Основная функция крестцово-подвздошных суставов - опорная. Суставы поддерживают верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе [2].

Мышцы тазового дна у женщин выполняют две основных функции [3]:

  • поддержка органов брюшной полости (мочевой пузырь, кишечник, матка) и прямой кишки
  • контроль за механизмом замыкания половой щели, сужения просвета прямой кишки и влагалища
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология тазовых болей, связанных с беременность, однозначно не выяснена [4]. Тем не менее, полагают, что причина этой боли многофакторная и может быть связана с гормональными, биомеханическими, травматическими, метаболическими, генетическими и дегенеративными факторами [5],[6], [7].
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Женщины во время беременности вырабатывают повышенное количество гормона релаксина. Релаксин вызывает расслабление связок лонного сочленения тазовых костей, благодаря чему происходит расширение таза, что способствует нормальному протеканию родов. Повышенная слабость связок может привести к небольшому увеличению диапазона движений в области таза. Если увеличение диапазона движения не сопровождается нейромоторным контролем (например, мышцы вокруг таза должны улучшить его стабильность), то может возникнуть боль [1]. Однако, связь между релаксином и болью в тазовом поясе во время беременности в литературе не подтверждена [6], [7]. Исследования на сегодняшний день также не поддерживают идею, что увеличение диапазона движений в области таза вызывает боль [1], [8],[9].
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
По мере прогрессирования беременности матка увеличивает нагрузку на позвоночник и таз. Чтобы приспособиться к росту матки, лобковый симфиз смягчается, а слабость в тазовых связках увеличивается. Матка смещается вперед, тем самым меняя материнский центр тяжести и расположение таза [10]. Смещение центра тяжести может изменить нагрузку на позвоночник и тазовый пояс [6] [11] [7]. И как следствие, такая нагрузка может привести к компенсаторным изменениям осанки (например, увеличение поясничного лордоза) [6] [11] [7].
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторами риска развития боли в области тазового пояса, связанной с беременностью, являются:

  • боли в пояснице или тазовом поясе в анамнезе; [12] [7]
  • травма таза или позвоночника в анамнезе; [12] [7]
  • тяжелая физическая работа (например, скручивание и сгибание спины несколько раз в час в течение дня); [1] [13] [14] [15] [16]
  • многоплодная беременность. [17]
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Тазовую боль во время беременности испытывают приблизительно 50% женщин, из них 25% женщин испытывают сильную боль, а у 8% боль приводит к инвалидности [19].
    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
    Клинические проявления тазовых болей, связанных с беременностью могут варьироваться от пациента к пациенту, а также меняться в течение беременности [13].
      ЖАЛОБЫ
      Симптомы, возникающие при боли в области таза, связанной с беременностью:

      • трудности при быстрой ходьбе и преодолении больших расстояний; [1] [20] [13]
      • боль/дискомфорт/трудности во время полового акта; [20] [13]
      • боль/дискомфорт во время сна и/или трудности с переворачиванием в постели; [13] [21]
      • снижение трудоспособности при выполнении домашних дел; [13] [21]
      • снижение трудоспособности при уходе за детьми; [13] [14]
      • боль/дискомфорт в положении сидя; [21]
      • боль/дискомфорт в положении стоя в течение 30 и больше минут; [21]
      • боль в одной ноге при подъеме по лестнице; [21]
      • затруднение/невозможность бегать, связанное с болью (после родов); [21]
      • боль/дискомфорт при нагрузке (подъем тяжелого). [11]
      БОЛЬ
      Возникает боль примерно на 18 неделе беременности и достигает максимальной интенсивности между 24 и 36 неделями беременности [18]. Регрессирует боль, как правило, к третьему месяцу послеродового периода [22] [7].
        ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ
        Боль в тазовом поясе обычно возникает в области крестцово-подвздошных суставов и/или ягодичной области или в области лобкового симфиза [13]. Сообщаемая боль может распространяться в пах, промежность или по задней поверхности бедра пациента, но не так, как при типичной иррадиации боли вдоль седалищного нерва [23], [24]. Локализация боли может меняться на протяжении всей беременности [25]. Можно использовать инструмент схематического распределения боли, который может помочь отличить боль в области тазового пояса, связанную с беременностью, от боли в пояснице, связанную с беременностью [25].
          ХАРАКТЕР И ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
          Боль в тазовом поясе может быть описана как колющая, тупая, стреляющая или в виде жжения [27],[28]. Интенсивность боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале составляет в среднем около 50-60 мм [24],[25].
            ФУНКЦИИ МЫШЦ И ВОСПРИЯТИЕ
            • У женщин в послеродовом периоде может наблюдаться снижение силы мышц, отводящих и приводящих бедро, что может быть связано со страхом движения из-за боли [29].
            • Женщины могут сообщать о чувстве «блокировки» в верхней части ноги во время ходьбы [29] и/или сообщать о невозможности поднять ноги во время теста на активный подъем прямой ноги [30], что может свидетельствовать о вовлечении в процесс нервной системы [13].
            • Изменения в координации и походке. Женщины с послеродовой болью в тазовом поясе во время ходьбы могут замечать связь между тазовыми и грудными вращениями (таз и грудной отдел позвоночника одновременно вращаются в одну и туже сторону). Эта взаимосвязь должна учитываться при составлении плана лечения и коррекции двигательных нарушений [31].
            ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОВОЙ БОЛИ
            Перед тем, как выставить диагноз боли в тазовом поясе следует исключить боль, связанную с патологией в поясничном отделе позвоночника. После того, как нарушения поясничного отдела позвоночника будут исключены, необходимо оценить крестцово-подвздошный сустав, лобковый симфиз и таз.

            Оценка крестцово-подвздошного сустава:

            • провокационный тест на боль в задней области таза; [1],[20],[32],[33].
            • тест Патрика Фабера; [1],[20].
            • пальпация длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки;[1],[20],[32],[33].
            • тест Гаенслена;[1],[20]
            Оценка лобкового симфиза:

            • пальпация симфиза;[1],[20],[32].
            • модифицированный тест Тренделенбурга тазового пояса;[1],[20],[32]
            Функциональная оценка таза:

            • активный подъем прямой ноги
            ДИАГНОСТИКА
            Во время беременности диагностическая визуализация с использованием лучевой нагрузки противопоказана [26]. Ультразвуковые исследования и/или МРТ могут использоваться при некоторых методах лечения и/или при планировании хирургического вмешательства, чтобы исключить наличие серьезной патологии [34].
              КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
              Опросник тазового пояса (Pelvic Girdle Questionnaire) был разработан для оценки нарушений и/или функциональных ограничений, вызванных болью в области таза во время беременности и в послеродовом периоде [35]. Было установлено, что анкетирование значительно отличается между участницами, которые были и которые не были беременны [36].

              Клинтон и его коллеги [26] при оценке и лечении пациентов с болью в тазовом поясе рекомендуют использовать Шкалу катастрофизации боли и Анкету на присутствие страха (Fear‐Avoidance Belief Questionnaire). Применение таких шкал в вашей клинической практике может помочь вам лучше понять, как боль пациента влияет на их повседневную деятельность и способность пациента мысленно справляться с болью.

              В настоящее время для оценки тазовой боли во время беременности была утверждена только Анкета на присутствие страха (раздел - Физическая активность) [36].
                ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
                Боль в области таза может быть связана с воспалительными, инфекционными, травматическими, опухолевыми, дегенеративными или метаболическими нарушениями [26]. Поэтому важно подробно собрать анамнез и при необходимости отправить пациента к нужному медицинскому специалисту. Боль в тазовом поясе может быть симптомом разрыва матки или инфекции мочевыводящих путей [37].

                Направьте пациента к врачу, если есть любой из приведенных ниже пунктов [26]:

                • травма в анамнезе;
                • необъяснимая потеря веса;
                • онкология в анамнезе;
                • применение стероидов или злоупотребление наркотическим препаратами;
                • вирус иммунодефицита человека или иммуносупрессия;
                • неврологическая симптоматика (признаки);
                • лихорадка и/или общая слабость;
                • сильная боль, которая не уменьшается в покое.
                  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В ОБЛАСТИ ТАЗОВОГО ПОЯСА, СВЯЗАННОЙ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
                  При оценке состояния пациентки, страдающей от боли в области тазового пояса, связанной с беременностью, следует исключить наличие дисфункции мышц тазового дна, бедра и поясничного отдела позвоночника [26]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими состояниями:

                  Дисфункции бедра

                  • перелом шейки бедра на фоне транзиторного остеопороза [38],[39],[40]
                  • бурсит/тендинит, хондральное повреждение/ свободные внутрисуставные тела, разболтанность сустава, бедренно-вертлужный импиджмент, повреждение суставной губы/мышечное напряжение;
                  • иррадиация боли вдоль корешка L2, L3 [41]
                  • остеонекроз головки бедренной кости [41]
                  • болезнь Педжета [41]
                  • ревматоидный, псориатический и септический артриты [41]

                  Дисфункция поясничного отдела позвоночника и боль в пояснице, связанная с беременностью [26]

                  • спондилолистез;
                  • анкилозирующий спондилоартрит;
                  • межпозвонковые грыжи, при которых не происходит централизации боли;

                  Дисфункция кишечника / мочевого пузыря [26]

                  • синдром конского хвоста;
                  • большая межпозвонковая грыжа поясничного отдела;
                  • другие поражения вокруг спинного мозга или нервных корешков;
                    РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
                    Существуют противоречивые данные об эффективности использования поддерживающих поясов (бандажей) при тазовой боли, связанной с беременностью. Доказательства эффективности применения физических упражнений и мануальной терапии низкие [26]. Тем не менее, специалисты по физической реабилитации должны применять свой клинический опыт, знания и рассуждения для устранения боли, дискомфорта и дисфункции, связанных с болью в тазовом поясе.
                      ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ УПРАЖНЕНИЙ
                      Американский колледж акушерства и гинекологии и канадские стандарты лечения рекомендуют физические упражнения во время беременности и после родов в случае отсутствия противопоказаний. У женщин с болью в тазовом поясе во время или после беременности следует применять индивидуальный подход. Упражнения должны быть направлены на улучшение двигательного контроля, увеличение силы брюшных мышц, мышц позвоночника, таза и тазового дна. [32],[42]. Если есть подозрение на дисфункцию тазового дна, необходимо направить к физиотерапевту, специализирующемуся на тазе. Акваупражнения также могут уменьшить боль во время беременности [43].
                        МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
                        Мануальная терапия (мобилизационная и манипуляционная техники, миофасциальный релиз, техника энергии мышц, диапазон движений) и массаж могут уменьшить симптомы [44] и должны применяться в лечении при необходимости [26].
                          ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ПОЯСА (БАНДАЖИ)
                          Некоторые пациенты ощущают уменьшение боли при использовании поддерживающих поясов [45], [46].
                            ОБРАЗОВАНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ
                            Физиотерапевты должны обучать своих пациентов механизмам развития центральной боли. Понимание пациентом развития боли может повлиять на нее [47].

                            Важные компоненты физиотерапевтического лечения - поощрение безболезненной физической активности пациентов и выполнение упражнений, а также информирование о важности отдыха и расслабления. Пациенты должны быть обучены эргономике, принятию правильных поз во время ежедневных действий и во время ухода за ребенком, особенно, когда малыш начинает ходить, а также обучение положениям во время полового акта.
                              ПРОГНОЗ
                              Связанная с беременностью боль в тазовом поясе у большинства женщин проходит через 3 месяца после родов [7]. Тем не менее, такое состояние может привести к инвалидности. Поэтому рекомендовано использовать биопсихосоциальный подход, направленный на улучшение самопознания. Такой подход помогает снизить инвалидность [47].
                                КЛИНИЧЕСКИЙ ВЫВОД
                                • Причины тазовой боли, связанной с беременностью - многофакторные.
                                • Для лечения этой боли рекомендовано использовать биопсихосоциальный подход.
                                • При оценке пациентов с тазовой болью, важно исключить другие дифференциальные диагнозы.
                                Указанные в статье ссылки на исследования и клинические руководства должны использоваться физиотерапевтами в своей работе при лечении пациентов с тазовой болью.
                                Ссылки на источники
                                1. Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal Jun 2008; 17(6) : 794-819.

                                2. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of anatomy. 2012 Dec 1;221(6):537-67.

                                3. Raizada V, Mittal RK. Pelvic floor anatomy and applied physiology. Gastroenterology Clinics of North America. 2008 Sep 1;37(3):493-509.

                                4. Aldabe D, Milosavljevic S, Bussey MD. Is pregnancy related pelvic girdle pain associated with altered kinematic, kinetic and motor control of the pelvis? A systematic review. European Spine Journal. 2012 Sep 1;21(9):1777-87.

                                5. Homer C, Oats J. Clinical practice guidelines: Pregnancy care. Canberra: Australian Government Department of Health, 2018; p. 355–57

                                6. Bhardwaj A, Nagandla K. Musculoskeletal symptoms and orthopaedic complications in pregnancy: Pathophysiology, diagnostic approaches and modern management. Postgrad Med J

                                7. Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: An update. BMC Med 2011;9:15. doi: 10.1186/1741-7015-9-15.

                                8. Damen L, Buyruk HM, Güler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001 Jan 1;80(11):1019-24.

                                9. Sturesson B, Selvik G, UdÉn A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1989 Feb;14(2):162-5.

                                10. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology. 2003 Jun 1;46(2):456-66.

                                11. Robinson H.S., Clinical course of pelvic girdle pain postpartum - impact of clinic findings in late pregnancy, Manual therapy 19 (2014) 190-196

                                12. Pierce H, Homer CS, Dahlen HG, King J. Pregnancy-related lumbopelvic pain: listening to Australian women. Nursing research and practice. 2012;2012.

                                13. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, Van Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I : Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal Nov 2004; 13(7) : 575-589.

                                14. Elden H., Predictors and consequences of long-term pregnancy-related pelvic girdle pain: a longitudinal follow-up study,BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 276.doi: 10.1186/s12891-016-1154-0

                                15. Danielle Casagrande et al., Low Back Pain and Pelvic Girdle Pain in Pregnancy, J Am Acad Orthop Surg 2015;00:1-11

                                16. Ostgaard HC, Andersson GB. Postpartum low-back pain. Spine. 1992 Jan;17(1):53-5.

                                17. Bjelland EK. et al., Hormonal contraception and pelvic girdle pain during pregnancy: a population study of 91.721 pregnancies in the norwegian mother and child cohort, Human reproduction. vol 0, No.0 pp1-7, 2013

                                18. Bergstrom et al., Pregnancy-related low back pain and pelvic girdle pain approximately 14 months after pregnancy – pain status, self-rated health and family situation, BMC Pregnancy and Childbirth 201414:48, DOI: 10.1186/1471-2393-14-48

                                19. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy‐related pelvic pain. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001 Jun 1;80(6):505-10.

                                20. Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: un update. BMC Medicine Feb 2011; 9: 1-15.

                                21. Nielsen LL. Clinical findings, pain descriptions and physical complaints reported by women with post-natal pregnancy-related pelvic girdle pain. Acta Obstetricia et Gynecologica 2010: 89; 1187-1191.

                                22. Oätgaard HC, Andersson GB, Wennergren M. The impact of low back and pelvic pain in pregnancy on the pregnancy outcome. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1991 Jan;70(1):21-4.

                                23. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low-back pain in pregnancy. Spine. 1987 May;12(4):368-71.

                                24. Ostgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine. 1994 Apr;19(8):894-900.

                                25. Kristiansson P, Svärdsudd K, von Schoultz B. Back pain during pregnancy: a prospective study. Spine. 1996 Mar 15;21(6):702-8.

                                26. Clinton SC, Newell A, Downey PA, Ferreira K. Pelvic Girdle Pain in the Antepartum Population: Physical Therapy Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Section on Women's Health and the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2017 May 1;41(2):102-25.

                                27. Östgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherström G. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine. 1996 Dec 1;21(23):2777-80.

                                28. Sturesson et al; Pain pattern in pregnancy and" catching" of the leg in pregnant women with posterior pelvic pain; Spine; 1997; PP 1880-1883

                                29. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Stam HJ. Reliability and validity of hip adduction strength to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine. 2002 Aug 1;27(15):1674-9.

                                30. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine. 2001 May 15;26(10):1167-71.

                                31. Wu W, Meijer OG, Jutte PC, Uegaki K, Lamoth CJ, de Wolf GS, van Dieën JH, Wuisman PI, Kwakkel G, de Vries JI, Beek PJ. Gait in patients with pregnancy-related pain in the pelvis: an emphasis on the coordination of transverse pelvic and thoracic rotations. Clinical biomechanics. 2002 Nov 1;17(9-10):678-86.

                                32. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: A randomized controlled trial. Spine Feb 2004 : 29(4) ; 351-359.

                                33. Vollestad NK, Stuge B. Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain. European Spine Journal Feb 2009: 18; 718-726.

                                34. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104:647-51.

                                35. Stuge. B., The pelvic girdle questionnaire: a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle pain. phys ther 2011; 91:1096-1108

                                36. Grotle M, Garratt AM, Krogstad Jenssen H, Stuge B. Reliability and construct validity of self-report questionnaires for patients with pelvic girdle pain. Physical therapy. 2012 Jan 1;92(1):111-23.

                                37. Boissonnault JS, Klestinski JU, Pearcy K. The role of exercise in the management of pelvic girdle and low back pain in pregnancy: A systematic review of the literature. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2012 May 1;36(2):69-77.

                                38. Boissonnault WG, Boissonnault JS. Transient osteoporosis of the hip associated with pregnancy. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2005 Dec 1;29(3):33-9.

                                39. Møller UK, við Streym S, Mosekilde L, Rejnmark L. Changes in bone mineral density and body composition during pregnancy and postpartum. A controlled cohort study. Osteoporosis International. 2012 Apr 1;23(4):1213-23.

                                40. Oliveri B , Parisi MS , Zeni S , Mautalen C . Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation . Nutrition . 2004 ; 20 ( 2 ): 235 – 240.

                                41. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy. 2008;24(12): 1407–1421.

                                42. Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial. Bmj. 2005 Mar 31;330(7494):761.

                                43. Pennick V, Liddle SD. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Aug 1(CD0011):1-00.

                                44. Khorsan R, Hawk C, Lisi AJ, Kizhakkeveettil A. Manipulative therapy for pregnancy and related conditions: a systematic review. Obstetrical & gynecological survey. 2009 Jun 1;64(6):416-27.

                                45. Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the biomechanical effects of pelvic belts. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1992 Apr 1;166(4):1243-7.

                                46. Mens JM, Damen L, Snijders CJ, Stam HJ. The mechanical effect of a pelvic belt in patients with pregnancy-related pelvic pain. Clin Biomech (Bristol , Avon) 2006; 21(2):122-127.

                                47. Dufour S, Daniel S. Understanding Clinical Decision Making: Pregnancy-Related Pelvic Girdle Pain. Journal of Women's Health Physical Therapy. 2018 Sep 1;42(3):120-7.

                                48. E.H. Verstraete, G. Vanderstraeten, W. Parewijck. Pelvic Girdle Pain during or after Pregnancy: a review of recent evidence and a clinical care path proposal: a systematic review. Pubmed 2013; 5(1); 33-43

                                01 ФЕВРАЛЯ / 2019


                                © feez.io