СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
ВСТУПЛЕНИЕ
По данным Глобального бремени болезней от 2016 года
Боль в нижней части спины (в пояснично-крестцовом отделе позвоночника) постоянно испытывают 57,6 миллионов человек. Боль в нижней части спины (БНС) – одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются к неврологу. 11-12% населения являются инвалидами из-за болей в спине [1]. Такой рост количества людей, страдающих от БНС, связан с увеличением и старением населения.
ПОНЯТИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В зависимости от источника можно найти разные определения боли в нижней части спины. Европейские рекомендации по профилактике боли в спине, описывают боль в спине, как «боль и дискомфорт, локализованные ниже ребер и выше ягодичных складок, с иррадиацией в ногу или без нее» [2]. В большинстве случаев (90-95%) боль является проявлением скелетно-мышечных изменений и носит неспецифический характер, т.е. боль не вызвана специфическими причинами (инфекционные, неопластические, воспалительные и другие) [2] .

Во многих случаях острая БНС регрессирует в течение 2 недель, и большинство пациентов возвращаются к работе в течение 1 недели. Известно, что при увеличении длительности боли значительно ухудшается прогноз. При продолжительности болевого синдрома более 6 мес только 50% пациентов возвращаются к полноценной повседневной и рабочей активности.

БНС разделяют на острую (<6 нед), подострую (6–12 нед) и хроническую (>12 нед). Известно, что примерно в 10–15% случаях острая БНС трансформируется в хроническую. Более 10 лет при диагностике и лечении болей в спине используется система «желтых флагов» – факторов риска хронизации БНС. В 2010 г. на основании данных систематического обзора R. Chou и P. Shekelle [14] выделены наиболее информативные показатели хронизации БНС: неадаптивные стратегии поведения; отсутствие отчетливых структурных причин; сопутствующие соматические и психоэмоциональные расстройства. При этом низкий уровень тревоги и страха, связанных с БНС, а также использование адаптивных стратегий преодоления боли являются достоверными предикторами благоприятного прогноза. К сожалению, медицинский персонал зачастую сам является причиной повышенной тревожности пациентов и формирования неадаптивных стратегий преодоления боли. Необоснованно широкое использование МРТ позвоночника, неверная трактовка полученных данных, ошибочное представление о прямой связи неспецифических изменений на МРТ с болевым синдромом, убеждение пациента в необходимости различных, иногда хирургических, манипуляций и ограничение физической активности способствуют не только увеличению длительности острой боли, но и хронизации БНС.

В настоящее время на основании данных многочисленных исследований можно утверждать, что нет прямой зависимости между изменениями, в том числе в межпозвонковых дисках, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ), и развитием БНС. При МРТ изменения выявляются у пациентов не только без острой боли в спине, но и без болевого анамнеза [12]. Кроме того, развитие анатомических изменений в позвоночнике не совпадает с возникновением БНС и не является предиктором эффективности проводимой терапии.
    ПРОФИЛАКТИКА
    Вопрос о возможности и эффективности первичной профилактики БНС остается открытым. С одной стороны, распространенность БНС среди населения, частый дебют болевого синдрома в подростковом возрасте и болевой анамнез указывают на то, что первичная профилактика БНС у взрослого населения маловероятна. С другой стороны, имеющиеся данные показывают, что регулярная лечебная гимнастика может быть эффективна для профилактики БНС. При этом использование различных ортопедических средств (стельки, супинаторы, корсеты, бандажи), ограничение подъема тяжести, борьба с психоэмоциональным стрессом неэффективны как средства первичной профилактики БНС [13].

    Доказано положительное влияние лечебной гимнастики на профилактику и течение БНС. В структуру лечебных фитнес-программ должны входить упражнения на гибкость, растяжение, координацию, выносливость, аэробная и силовая нагрузки. В качестве аэробных нагрузок при неспецифической БНС с успехом могут использоваться бег и катание на велосипеде [18].
    МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
    • При острой неспецифической боли в пояснице, которая не связана со специфическими причинами (красные флаги исключены), главное - это поощрение повседневной активности пациента и самоконтроля;
    • Самоконтроль может включать самостоятельное выполнение лечебной гимнастики и самообучение (чтение буклетов или участие в онлайн-обучении);
    • Препаратами выбора при остром болевом синдроме являются нестероидные противовоспалительные (НПВП) в виде монотерапии или в комбинации с миорелаксантами;
    • Использование системных глюкокортикоидов (ГК) не показано;
    • При радикулопатии у пациентов с острой БНС используют эпидуральные блокады с ГК;
    • При недостаточном обезболивающем эффекте НПВП возможно назначение коротких курсов (не более 7 дней) опиоидных анальгетиков и/или методов локального обезболивания;
    • На начальном этапе физической терапии необходимо отдавать предпочтение мануальной терапии;
    • Рекомендуются регулярные занятия лечебной гимнастикой или фитнес-программы через 2-3 нед после начала острой БНС (групповые/индивидуальные программы тренировок);
    • Прогресс в лечении должен быть виден через 7-14 дней.
    МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
    • Пациенты должны быть клинически обследованы. Обследование должно включать сбор анамнеза, физикальное обследование и неврологические тесты для распознавания корешковых синдромов;
    • Пациенты должны проходить скрининг на «красные флаги», чтобы исключить серьезную патологию. При подозрении на эту патологию должно проводиться диагностическое обследование (например, МРТ);
    • Пациенты должны быть обследованы на наличие факторов психосоциального риска («желтые флаги» такие, как низкая самооценка, страх движения, тревога), чтобы спрогнозировать неблагоприятные результаты лечения;
    • Необходимо использовать шкалу стратификации риска (такую как STarT);
    • Рекомендовано немедикаментозное и неинвазивное лечение, которое включает в себя образование (образовательные программы/школы "спины"), самоуправление, возвращение к привычной деятельности, физические упражнения, добавление психологических программ для тех, у кого длительно сохраняются симптомы (междисциплинарное лечение);
    • Физические упражнения являются первой линией лечения. Нет данных, подтверждающих, что один тип упражнений превосходит другой. Выбор упражнений может зависеть от предпочтений пациента и опыта лечащего врача. Следует использовать различные виды упражнений;
    • Начальная физиотерапия может включать ходьбу, пилатес, тай-чи, йогу, прогрессивную релаксацию (в некоторых руководствах массаж и мануальную терапию);
    • Программы тренировок могут быть групповыми или индивидуальными;
    • Пассивные методы физиотерапии (массаж, мобилизация позвоночника, иглоукалывание и спинальные манипуляции с радикулопатией) обычно не рекомендуются или необязательны (в некоторых протоколах);
    • Медикаментозная терапия, если и используется, то включает нестероидные противовоспалительные препараты и антидепрессанты в самой низкой эффективной дозе и в течение наиболее короткого возможного времени;
    • Инъекции, радиочастотные процедуры денервации и хирургические методы лечения, как правило, не рекомендуются;
    • В случае отсутствия улучшений через 4 недели или при подозрении на специфическую патологию или радикулопатию, необходимо направить пациента на консультацию к узкому специалисту.
    НЕКОТОРЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ В СПИНЕ
    • Долгое время постельный режим считался «золотым стандартом» терапии острой БНС. За последнее десятилетие роль постельного режима в эффективном лечении БНС кардинально пересмотрена. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований показывают, что у пациентов, соблюдающих постельный режим при острой неспецифической БНС, дольше сохраняется болевой синдром и затягивается период нетрудоспособности [15];
    • Высокий уровень доказательной эффективности имеют образовательные программы/школы для пациентов с БНС. Снижение уровня страха и тревоги, формирование адаптивных активных стратегий преодоления, создание эргономичных рабочих мест значительно уменьшают риск трансформации острой боли в хроническую [16, 17];
    • Существует мало доказательств того, что низкоинтенсивная лазеротерапия более эффективна при боли в спине, чем «ложная» лазерная терапия (плацебо);
    • Ограниченные данные показывают, что иглоукалывание является умеренно эффективным методом лечения при острой боли в спине [1];
    • Имеются доказательства от среднего до высокого качества, что метод Маккензи при острой боли в пояснице не превосходит другие реабилитационные мероприятия для уменьшения боли и инвалидности [2];
    • Большинство пациентов, испытывающих острую боль в спине, выздоравливают независимо от терапии (с ней/или без нее)[1]. Чаще всего уровень боли низкий или умеренный и, как правило, кратковременный [1];
    • Не было никаких рекомендаций относительно рекомендуемого уровня боли во время выполнения упражнений и уровня боли на каждом этапе тренировок [3];
    • Пассивные физические или электрические методы лечения, такие как коротковолновая диатермия, интерференционная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, поддержка спины (корсет), вытяжение и ультразвук, в значительной степени признаны неэффективными и не рекомендуются [4,5,6];
    • Большинство клинических испытаний за последние 5 лет показали, что пилатес является эффективным методом реабилитации, который приводит к желаемым результатам, таким как уменьшение боли и инвалидности [7];
    • Исследования показывают, что занятия йогой при хронической неспецифической боли в спине демонстрируют небольшое функциональное улучшение с небольшим уменьшением боли. Однако у некоторых людей боль в спине усилилась [8];
    • В краткосрочных и среднесрочных наблюдениях было установлено, что ходьба (с доказательствами низкого и среднего качества) столь же эффективна в снижении инвалидности и боли, как и другие нефармакологические методы [9];
    • Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2018 году, обнаружил доказательства среднего качества, что мануальная терапия и мобилизация позвоночника при лечении хронической боли в пояснице уменьшили боль и улучшили функцию. Мануальная терапия оказалась более эффективной, чем мобилизация, хотя оба метода были безопасными [10];
    • Один из метаанализов показал, что даже во время и после беременности остеопатические манипуляции при боли в пояснице и тазовом поясе дали клинически значимые результаты [11];
    • Показания для использования специальных ортопедических корсетов и матрасов при неспецифической БНС не обоснованы ни практическим опытом, ни данными сравнительных исследований. Как правило, положительный эффект применения ортопедических матрасов высоко индивидуален и крайне сложно определить, от каких факторов он зависит.
    Ссылки на источники
    1. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S, Brodt ED. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493–505. doi: 10.7326/M16-2459
    2. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(6):476–490. doi: 10.2519/jospt.2018.7562.
    3. Jorgensen JE, Afzali T, Riis A. Effect of differentiating exercise guidance based on a patient's level of low back pain in primary care: a mixed-methods systematic review protocol. BMJ Open. 2018;8(1):e019742. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019742.
    4. UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16 s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59. Accessed Nov 7 2017.
    5. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27:60–75. doi: 10.1007/s00586-017-5099-2.
    6. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514–530. doi: 10.7326/M16-2367.
    7. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Is Pilates an effective rehabilitation tool? A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2018;22(1):192–202. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.04.008.
    8. Wieland LS, Santesso N. A summary of a Cochrane review: yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Eur J Integr Med. 2017;11:39–40. doi: 10.1016/j.eujim.2017.03.003.
    9. Sitthipornvorakul E, Klinsophon T, Sihawong R, Janwantanakul P. The effects of walking intervention in patients with chronic low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Musculoskelet Sci Pract. 2018;34:38–46. doi: 10.1016/j.msksp.2017.12.003.
    10. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018;18(5):866–879. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013.
    11. Franke H, Franke JD, Belz S, Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for low back and pelvic girdle pain during and after pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2017;21(4):752–762. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.05.014.
    12. Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonanceimaging findings to refine case definition for mechanical low backpain in epidemiological tudies: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(2):160–69. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181cd9adb.
    13. Burton AK, Balague F, Cardon G et al. Chapter 2. Europeanguidelines for prevention in low back pain: November 2004. Eur Spine J. 2006;15 suppl 2:S136–68.
    14. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disablinglow back pain? JAMA. 2010;303(13):1295–302. DOI: 10.1001/jama.2010.344.
    15. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev.
    16. Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(7):778–87. DOI: 10.1097%2F00007632-200104010-00019.
    17. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of lowback pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1): CD006555. DOI: 10.1002/14651858.CD006555.pub2. Review
    18. Krismer M, van Tulder M; Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Feb;21(1):77–91.
    06 ФЕВРАЛЯ / 2019

    Перевод публикации: www.physio-pedia.com, www.ncbi.nlm.nih.gov, A.V. Sergeev

    © feez.io